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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Paralisia Cerebral [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Aspectos Clínicos e Ortopédicos[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Orientação aos Pais[/FONT] [FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Autores: Dra. Angela Maria Costa de Souza, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Ivan Ferraretto, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Paulo de Oliveira Machado [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Definição de Paralisia Cerebral : [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Estas orientações foram feitas para os pais de crianças portadoras de Paralisia Cerebral para responder a algumas de suas perguntas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do seu desenvolvimento.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]É um termo antigo e significa que a parte motora do cérebro sofreu uma agressão, não significa que o cérebro está paralisado.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A causa mais comum de Paralisia Cerebral é a falta de oxigênio na hora do parto, a criança nasce sem chorar, com cianose, e com dificuldade de respirar após o nascimento. A Segunda maior causa de Paralisia Cerebral é a prematuridade, por melhor que sejam os cuidados médicos dados ao prematuro, o pulmão da criança e o seu cérebro não estavam preparados para nascer, e isto pode ser a causa da Paralisia Cerebral.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Devido a variabilidade das lesões: anóxia, infeções, traumatismos, má-formacõesl, etc., a variabilidade dos tipos clínicos de Paralisia Cerebral também ocorrem , bem como diferentes prognósticos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]O diagnóstico de Paralisia Cerebral é basicamente clínico, embora exames como Tomografia Computadorizada Craniana ou Ressonância Nuclear Magnética sejam necessários para confirmar o exame clínico ou excluir possíveis causas de problemas motores. Em geral não existe correlação clínica entre os achados tomográficos e o quadro clínico do paciente. Alguns outros exames devem ser solicitados pelo médico como Eletroencefalograma e outros exames laboratoriais desde que ele julgue necessário para o diagnóstico da criança.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A classificação de Paralisia Cerebral deve ser feita por tipo clínico e pela distribuição da lesão no corpo.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de movimento que a criança apresenta:[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ESPÁSTICO : É o tipo mais comum de Paralisia Cerebral, estando a sua incidência em torno de 75%. O tipo espástico é o tipo de Paralisia Cerebral mais estudado e com os parâmetros de prognóstico bem estabelecidos e confiáveis. O tipo espástico mostra uma resistência ao alongarmos os músculos, a musculatura fica tensa, contraída, difícil de ser movimentada, fenômeno chamado de espasticidade. Como a espasticidade predomina em alguns grupos musculares e não em outros, o aparecimento de deformidades articulares neste grupo de pacientes é comum. O aparecimento de estrabismos também é comum nestas crianças devido a espasticidade dos músculos oculares. A criança com paralisia cerebral do tipo espástico em geral apresenta os membros inferiores cruzados , como uma tesoura, os pés ficam na ponta dos pés e os membros superiores podem estar com os dedos fletidos e o polegar dentro da palma. Neste tipo de crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades e RX de bacia periódicos devem ser sempre solicitados para evitar alterações no quadril.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]EXTRAPIRAMIDAL : É o segundo tipo de Paralisia Cerebral mais comum no nosso meio, a lesão situa-se em uma área do cérebro que controla os movimentos indesejáveis. É freqüente que a lesão seja motivada por Kernicterus, que é a lesão cerebral provocada pela icterícia prolongada devido a incompatibilidade sangüínea ( fator RH).[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Esta lesão resulta no aparecimento de movimentos involuntários, que a criança não consegue controlar, alheio a sua vontade, de acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação :[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Atetoide : Neste tipo , os movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes nas extremidades mãos e pés, contínuos e serpenteantes, dificultando os movimentos que a criança quer executar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Coreico : Os movimentos são, nestes casos, rápidos, amplos, presentes nas raízes dos membros, como ombro e quadril. Como são rápidos e amplos podem desequilibrar a criança e impedí-la de adquirir algumas posturas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ATÁXICO : É um tipo raro de Paralisia Cerebral, trata-se da incoordenacão dos movimentos devido a uma lesão no cerebelo, parte do cérebro que coordena os movimentos. Estas crianças em geral andam com a pernas muito abertas para aumentar a base de sustentação e facilitar o equilíbrio e existe incoordenacão dos seus movimentos manuais.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dependendo da localização do corpo que foi afetada, os tipos acima apresentam subdivisões, que poderíamos chamar de subdivisões anatômicas:[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TETRAPARESIA : Quando os quatro membros estão comprometidos de igual forma e intensidade.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]DIPARESIA : Quando os membros superiores apresentam melhor função que os membros inferiores, isto é , o comprometimento motor é menor nas mãos. Este tipo de Paralisia Cerebral é comum nos prematuros devido a anatomia da lesão .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]HEMIPARESIA : Quando apenas um dos lados do corpo é acometido, podendo ser o lado direito ou o lado esquerdo. Estes casos em geral são devido a alterações vasculares.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Quanto ao prognóstico de marcha existem critérios clínicos que podem orientar ao profissional que trata da criança para estabelecer o prognóstico. Em geral os parâmetros analisados para o estudo do prognóstico são : o grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras como sentar, engatinhar, etc., deficiências associadas como deficiência visual e mental. A união destes critérios e o conhecimento de como usá-los pode levar ao profissional a construção de metas realistas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]O tratamento da criança com Paralisia Cerebral não deve ser da responsabilidade de um único especialista, aquele profissional que pretender tratar a criança de forma isolada, sem o apoio dos outros membros da equipe multidisciplinar , certamente fracassará.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A combinação ideal do tratamento é a mistura de Otimismo com Realismo. Não devem ser orientados tratamentos não aceitos pela Sociedade Internacional de Paralisia Cerebral como Câmara Hiperbárica, injeções de qualquer espécie que prometam a cura da Paralisia Cerebral.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Os procedimentos cirúrgicos devem ser muito estudados e analisados e quando decididos, devem ser feitos em um único tempo cirúrgico, para evitar inúmeros procedimentos cirúrgicos e várias anestesias, agilizando desta forma a reabilitação e promovendo menor risco para o paciente. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTOS TENDINOSOS - TENOTOMIA DE ADUTORES[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : Os músculos adutores são responsáveis pelo fechamento das pernas (adução) eles vem da bacia e se inserem no fêmur.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Qualquer criança com uma abertura de membros inferiores menor do que 45 graus deve ser considerada candidata a correção cirúrgica, ou quando ele apresenta marcha em tesoura. A cirurgia realizada pela equipe da AACD é a tenotomia de um ou dois adutores (médio e pequeno) e do gracilis (reto interno). Nos casos mais leves realizamos somente a tenotomia do adutor médio.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Nos pacientes gravemente envolvidos e com acentuada espasticidade dos adutores esta cirurgia é profilática para a luxação do quadril.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento: Os tendões são abordados e secionados .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada fará a cirurgia e terá alta nas próximas 48 horas , sem gesso.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : A criança deve permanecer de barriga para cima, com almofadas entre as pernas para manter a abdução ( pernas abertas). Usamos goteiras de lona para manter os joelhos em extensão e impedir que o paciente assuma a posição de flexão de joelhos e dos quadris. A fisioterapia se inicia 24 horas depois.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12o e o 15o.dia. O médico da criança deverá estabelecer o prazo que ele gostaria de rever o paciente. Em alguns casos existe a indicação de órtese para manter os membros inferiores abertos, tipo a órtese Scottish-Rite.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTOS TENDINOSOS - FLEXORES DO JOELHO [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : Os músculos flexores do joelho ligam a bacia a parte de trás do joelho, a sua ação é fletir os joelhos. São quatro músculos : Semi-membranoso, semi-tendinoso e o gracilis, e bíceps femural.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : O alongamento em "Z" de um ou mais flexores é reservado para os casos graves de adolescentes ou adultos jovens. Nas crianças, quando for necessário, o alongamento dos flexores de joelho deve ser cuidadosamente planejado e ser o mais econômico possível, procurando preservar parte da força flexora do joelho e extensora do quadril.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Os tendões são alcançados na parte de trás do joelho e é feito um alongamento fracionado .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deve receber alta nas próximas 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão dos joelhos, os pontos são retirados de 12 a 15 dias. A fisioterapia pode começar entre o 3o e o 5o dia, dependendo da tolerância a dor do paciente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. O médico decidirá se é necessário órteses para manter a postura correta. Deverá decidir os próximos retornos. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTO DE TENDÕES - AQUILLES [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O tendão de Aquilles liga a parte de trás do joelho ao calcanhar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : As indicações para o alongamento de Aquilles são : a) contratura fixa do músculo e b) moderado a grave eqüinismo durante a marcha.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : As técnicas usadas devem evitar intervir diretamente no tendão mas somente na bainha do músculo onde o risco de hiperalongamento é bem menor.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deverá ter alta no dia seguinte da cirurgia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Mantemos a criança com bota gessada por 3 a 4 semanas, mas já no 3o. ou 4o. dia a fisioterapeuta é orientada para colocar o paciente em pé. As vezes é aconselhável proteger o joelho com goteiras de lona.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. Após a retirada do gesso prescrevemos o uso de órteses curtas mantendo o tornozelo em 90 graus ou outro tipo de órtese. O uso de órteses noturnas fica a critério do médico que acompanha o caso. As vezes liberamos o uso da órtese diurna e mantemos a noturna e vice-versa. O uso da órtese as vezes se prolonga por meses ou anos. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - TRANSFERÊNCIA TIBIAL POSTERIOR [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O músculo tibial posterior é responsável pelo pé virar para dentro. Ele liga a parte interna da perna à parte interna do pé.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : O pé varo durante a marcha , sem deformidade estruturada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : O tendão é alcançado , isolado e fendido longitudinalmente e em seguida uma das metades é passada lateralmente e suturada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada para a cirurgia e receberá alta no dia seguinte.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Os pontos serão retirados com 12 a 15 dias. A criança será imobilizada com bota gessada por 1 mês e usará órtese curta para proteção da transposição por um tempo mínimo de 6 meses. A marcha é autorizada , com órtese, na 6a. semana de pós-operatório.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : O caso deve ser seguido com órtese.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - RETO ANTERIOR [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O músculo reto anterior liga a parte anterior da bacia a tíbia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Esta cirurgia está indicada para melhorar a mobilidade do joelho em pacientes que apresentam marcha com joelho rígido.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : O tendão do Reto Anterior é abordado , isolado e transferido para a parte posterior do joelho.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada , fará a cirurgia e receberá alta entre 48 e 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão de joelhos e a fisioterapia para flexão e extensão passiva é iniciada no 2o e 3o dia. No 5o dia a criança pode sentar-se com o tronco inclinado entre 30 e 45 graus. A partir da 2a semana, pode ficar em pé, porém com o joelho ainda protegido com órteses de lona. A partir da 4a semana inicia o treino de marcha nas barras paralelas, já sem a proteção das goteiras de lona, a critério do cirurgião e da fisioterapeuta.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12o e o 15o dia. Com grande freqüência prescrevemos o uso da órtese de reação ao solo, em polipropileno, com a articulação do tornozelo bloqueada para evitar o pé calcaneo, mas com a flexão plantar livre. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DERROTATIVA E VARIZANTE DO FÊMUR [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : As vezes o RX de bacia mostra que a cabeça do fêmur não está encaixada do teto acetabular da bacia. O defeito pode estar no colo do fêmur, na cavidade da bacia ou em ambos. Quando o defeito está no colo do fêmur indica-se esta cirurgia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Aborda-se o fêmur, ele é redirecionado corretamente para a cavidade acetabular. A osteotomia do fêmur é fixada com uma placa metálica e parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada , operada e receberá alta de 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Em geral não usamos gesso, porém a critério do cirurgião o gesso pode ser usado. O tempo de imobilização em geral é de 6 a 8 semanas e o apoio em pé só pode ser permitido se o RX mostrar que a cirurgia óssea está consolidada. A vantagem de não se imobilizar o paciente com gesso é que durante este período o fisioterapeuta pode intervir aumentando a amplitude de movimentos do quadril e procedendo exercícios em outras articulações e grupos musculares que foram operados concomitantemente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : As placas podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto. O médico decidirá o prazo para os retornos de controle. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DA BACIA [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Quando o defeito de encaixe da cabeça do fêmur na cavidade acetabular da bacia é devido a um defeito da cavidade acetabular a cirurgia de osteotomia da bacia é indicada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : A bacia é abordada, são realizados procedimentos ósseos para aumentar o volume desta cavidade. São cirurgias complexas que exigem técnicas sofisticadas, são usados fios rosqueados ou parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada, operada e receberá alta entre 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Em geral usamos gesso que deve permanecer em torno de 6 a 8 semanas. Após a retirada do gesso a criança poderá iniciar fisioterapia e ser colocada em pé.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os fios ou parafusos podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto . O médico decidirá qual o período que o paciente deverá retornar para acompanhamento.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - CIRURGIAS ÓSSEAS NO PÉ [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Quando o pé apresenta uma deformidade em valgo ou em varo, que não pode ser corrigida apenas com procedimentos tendinosos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Os ossos do pé são abordados, corrige-se as deformidades ósseas e fixa-se a correção com fios metálicos ou parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para cirurgia e deverá permanecer de 48 a 72 horas como pós-operatório.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : A criança deve permanecer com gesso por 6 semanas, nesta época os fios devem ser removidos, é colocado após a retirada dos fios, nova bota gessada. A criança poderá pisar no chão após a retirada dos fios ou de acordo com a prescrição médica.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Em geral é indicado órtese curta para manter a correção, o médico decidirá a tempo de retorno para controle.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ESCOLIOSES [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A escoliose é um desvio da coluna no plano frontal, porém se estudada com mais profundidade se verificará que a escoliose é uma torção tridimensional da coluna da criança.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]As escolioses podem ser progressivas e causam graves deformidades de tronco nos pacientes. As escolioses surgem principalmente nos pacientes tetraplégicos que não andam.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Caso as curvas se mostrem progressivas através de exames sucessivos de RX, devem ser tratadas cirurgicamente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : A cirurgia é de grande porte, toda a parte de trás da coluna é exposta, nas lâminas ( parte da vértebra) são ancorados arames de aço , onde se prenderá as Hastes metálicas previamente moldadas no sentido de promover a correção da curva. Na parte restante dos ossos é colocado um enxerto no sentido de transformar toda a parte operada em um sólido bloco ósseo, mantendo assim a coluna equilibrada permanentemente. A anestesia deve ser extremamente cuidadosa. O sangramento pode chegar a 2 litros de sangue.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : Período médio de internação de 7 a 10 dias.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Os pacientes vão para a Unidade de Terapia Intensiva nas primeiras 48 a 72 horas, os pontos são removidos entre o 10o e o 14o dia pós-operatório. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Não se utiliza imobilização gessada, no máximo um colete plástico infra-axilar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Autores: Dra. Angela Maria Costa de Souza, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Ivan Ferraretto, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Paulo de Oliveira Machado [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Aspectos Clínicos e Ortopédicos[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Orientação aos Pais[/FONT] [FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Autores: Dra. Angela Maria Costa de Souza, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Ivan Ferraretto, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Paulo de Oliveira Machado [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Definição de Paralisia Cerebral : [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Estas orientações foram feitas para os pais de crianças portadoras de Paralisia Cerebral para responder a algumas de suas perguntas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do seu desenvolvimento.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]É um termo antigo e significa que a parte motora do cérebro sofreu uma agressão, não significa que o cérebro está paralisado.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A causa mais comum de Paralisia Cerebral é a falta de oxigênio na hora do parto, a criança nasce sem chorar, com cianose, e com dificuldade de respirar após o nascimento. A Segunda maior causa de Paralisia Cerebral é a prematuridade, por melhor que sejam os cuidados médicos dados ao prematuro, o pulmão da criança e o seu cérebro não estavam preparados para nascer, e isto pode ser a causa da Paralisia Cerebral.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Devido a variabilidade das lesões: anóxia, infeções, traumatismos, má-formacõesl, etc., a variabilidade dos tipos clínicos de Paralisia Cerebral também ocorrem , bem como diferentes prognósticos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]O diagnóstico de Paralisia Cerebral é basicamente clínico, embora exames como Tomografia Computadorizada Craniana ou Ressonância Nuclear Magnética sejam necessários para confirmar o exame clínico ou excluir possíveis causas de problemas motores. Em geral não existe correlação clínica entre os achados tomográficos e o quadro clínico do paciente. Alguns outros exames devem ser solicitados pelo médico como Eletroencefalograma e outros exames laboratoriais desde que ele julgue necessário para o diagnóstico da criança.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A classificação de Paralisia Cerebral deve ser feita por tipo clínico e pela distribuição da lesão no corpo.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de movimento que a criança apresenta:[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ESPÁSTICO : É o tipo mais comum de Paralisia Cerebral, estando a sua incidência em torno de 75%. O tipo espástico é o tipo de Paralisia Cerebral mais estudado e com os parâmetros de prognóstico bem estabelecidos e confiáveis. O tipo espástico mostra uma resistência ao alongarmos os músculos, a musculatura fica tensa, contraída, difícil de ser movimentada, fenômeno chamado de espasticidade. Como a espasticidade predomina em alguns grupos musculares e não em outros, o aparecimento de deformidades articulares neste grupo de pacientes é comum. O aparecimento de estrabismos também é comum nestas crianças devido a espasticidade dos músculos oculares. A criança com paralisia cerebral do tipo espástico em geral apresenta os membros inferiores cruzados , como uma tesoura, os pés ficam na ponta dos pés e os membros superiores podem estar com os dedos fletidos e o polegar dentro da palma. Neste tipo de crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades e RX de bacia periódicos devem ser sempre solicitados para evitar alterações no quadril.[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]EXTRAPIRAMIDAL : É o segundo tipo de Paralisia Cerebral mais comum no nosso meio, a lesão situa-se em uma área do cérebro que controla os movimentos indesejáveis. É freqüente que a lesão seja motivada por Kernicterus, que é a lesão cerebral provocada pela icterícia prolongada devido a incompatibilidade sangüínea ( fator RH).[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Esta lesão resulta no aparecimento de movimentos involuntários, que a criança não consegue controlar, alheio a sua vontade, de acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação :[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Atetoide : Neste tipo , os movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes nas extremidades mãos e pés, contínuos e serpenteantes, dificultando os movimentos que a criança quer executar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Coreico : Os movimentos são, nestes casos, rápidos, amplos, presentes nas raízes dos membros, como ombro e quadril. Como são rápidos e amplos podem desequilibrar a criança e impedí-la de adquirir algumas posturas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ATÁXICO : É um tipo raro de Paralisia Cerebral, trata-se da incoordenacão dos movimentos devido a uma lesão no cerebelo, parte do cérebro que coordena os movimentos. Estas crianças em geral andam com a pernas muito abertas para aumentar a base de sustentação e facilitar o equilíbrio e existe incoordenacão dos seus movimentos manuais.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dependendo da localização do corpo que foi afetada, os tipos acima apresentam subdivisões, que poderíamos chamar de subdivisões anatômicas:[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TETRAPARESIA : Quando os quatro membros estão comprometidos de igual forma e intensidade.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]DIPARESIA : Quando os membros superiores apresentam melhor função que os membros inferiores, isto é , o comprometimento motor é menor nas mãos. Este tipo de Paralisia Cerebral é comum nos prematuros devido a anatomia da lesão .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]HEMIPARESIA : Quando apenas um dos lados do corpo é acometido, podendo ser o lado direito ou o lado esquerdo. Estes casos em geral são devido a alterações vasculares.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Quanto ao prognóstico de marcha existem critérios clínicos que podem orientar ao profissional que trata da criança para estabelecer o prognóstico. Em geral os parâmetros analisados para o estudo do prognóstico são : o grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras como sentar, engatinhar, etc., deficiências associadas como deficiência visual e mental. A união destes critérios e o conhecimento de como usá-los pode levar ao profissional a construção de metas realistas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]O tratamento da criança com Paralisia Cerebral não deve ser da responsabilidade de um único especialista, aquele profissional que pretender tratar a criança de forma isolada, sem o apoio dos outros membros da equipe multidisciplinar , certamente fracassará.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A combinação ideal do tratamento é a mistura de Otimismo com Realismo. Não devem ser orientados tratamentos não aceitos pela Sociedade Internacional de Paralisia Cerebral como Câmara Hiperbárica, injeções de qualquer espécie que prometam a cura da Paralisia Cerebral.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Os procedimentos cirúrgicos devem ser muito estudados e analisados e quando decididos, devem ser feitos em um único tempo cirúrgico, para evitar inúmeros procedimentos cirúrgicos e várias anestesias, agilizando desta forma a reabilitação e promovendo menor risco para o paciente. [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTOS TENDINOSOS - TENOTOMIA DE ADUTORES[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : Os músculos adutores são responsáveis pelo fechamento das pernas (adução) eles vem da bacia e se inserem no fêmur.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Qualquer criança com uma abertura de membros inferiores menor do que 45 graus deve ser considerada candidata a correção cirúrgica, ou quando ele apresenta marcha em tesoura. A cirurgia realizada pela equipe da AACD é a tenotomia de um ou dois adutores (médio e pequeno) e do gracilis (reto interno). Nos casos mais leves realizamos somente a tenotomia do adutor médio.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Nos pacientes gravemente envolvidos e com acentuada espasticidade dos adutores esta cirurgia é profilática para a luxação do quadril.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento: Os tendões são abordados e secionados .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada fará a cirurgia e terá alta nas próximas 48 horas , sem gesso.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : A criança deve permanecer de barriga para cima, com almofadas entre as pernas para manter a abdução ( pernas abertas). Usamos goteiras de lona para manter os joelhos em extensão e impedir que o paciente assuma a posição de flexão de joelhos e dos quadris. A fisioterapia se inicia 24 horas depois.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12o e o 15o.dia. O médico da criança deverá estabelecer o prazo que ele gostaria de rever o paciente. Em alguns casos existe a indicação de órtese para manter os membros inferiores abertos, tipo a órtese Scottish-Rite.[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTOS TENDINOSOS - FLEXORES DO JOELHO [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : Os músculos flexores do joelho ligam a bacia a parte de trás do joelho, a sua ação é fletir os joelhos. São quatro músculos : Semi-membranoso, semi-tendinoso e o gracilis, e bíceps femural.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : O alongamento em "Z" de um ou mais flexores é reservado para os casos graves de adolescentes ou adultos jovens. Nas crianças, quando for necessário, o alongamento dos flexores de joelho deve ser cuidadosamente planejado e ser o mais econômico possível, procurando preservar parte da força flexora do joelho e extensora do quadril.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Os tendões são alcançados na parte de trás do joelho e é feito um alongamento fracionado .[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deve receber alta nas próximas 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão dos joelhos, os pontos são retirados de 12 a 15 dias. A fisioterapia pode começar entre o 3o e o 5o dia, dependendo da tolerância a dor do paciente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. O médico decidirá se é necessário órteses para manter a postura correta. Deverá decidir os próximos retornos. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ALONGAMENTO DE TENDÕES - AQUILLES [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O tendão de Aquilles liga a parte de trás do joelho ao calcanhar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : As indicações para o alongamento de Aquilles são : a) contratura fixa do músculo e b) moderado a grave eqüinismo durante a marcha.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : As técnicas usadas devem evitar intervir diretamente no tendão mas somente na bainha do músculo onde o risco de hiperalongamento é bem menor.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deverá ter alta no dia seguinte da cirurgia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Mantemos a criança com bota gessada por 3 a 4 semanas, mas já no 3o. ou 4o. dia a fisioterapeuta é orientada para colocar o paciente em pé. As vezes é aconselhável proteger o joelho com goteiras de lona.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. Após a retirada do gesso prescrevemos o uso de órteses curtas mantendo o tornozelo em 90 graus ou outro tipo de órtese. O uso de órteses noturnas fica a critério do médico que acompanha o caso. As vezes liberamos o uso da órtese diurna e mantemos a noturna e vice-versa. O uso da órtese as vezes se prolonga por meses ou anos. [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - TRANSFERÊNCIA TIBIAL POSTERIOR [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O músculo tibial posterior é responsável pelo pé virar para dentro. Ele liga a parte interna da perna à parte interna do pé.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : O pé varo durante a marcha , sem deformidade estruturada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : O tendão é alcançado , isolado e fendido longitudinalmente e em seguida uma das metades é passada lateralmente e suturada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada para a cirurgia e receberá alta no dia seguinte.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Os pontos serão retirados com 12 a 15 dias. A criança será imobilizada com bota gessada por 1 mês e usará órtese curta para proteção da transposição por um tempo mínimo de 6 meses. A marcha é autorizada , com órtese, na 6a. semana de pós-operatório.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : O caso deve ser seguido com órtese.[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - RETO ANTERIOR [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Anatomia : O músculo reto anterior liga a parte anterior da bacia a tíbia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Esta cirurgia está indicada para melhorar a mobilidade do joelho em pacientes que apresentam marcha com joelho rígido.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : O tendão do Reto Anterior é abordado , isolado e transferido para a parte posterior do joelho.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada , fará a cirurgia e receberá alta entre 48 e 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão de joelhos e a fisioterapia para flexão e extensão passiva é iniciada no 2o e 3o dia. No 5o dia a criança pode sentar-se com o tronco inclinado entre 30 e 45 graus. A partir da 2a semana, pode ficar em pé, porém com o joelho ainda protegido com órteses de lona. A partir da 4a semana inicia o treino de marcha nas barras paralelas, já sem a proteção das goteiras de lona, a critério do cirurgião e da fisioterapeuta.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12o e o 15o dia. Com grande freqüência prescrevemos o uso da órtese de reação ao solo, em polipropileno, com a articulação do tornozelo bloqueada para evitar o pé calcaneo, mas com a flexão plantar livre. [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DERROTATIVA E VARIZANTE DO FÊMUR [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : As vezes o RX de bacia mostra que a cabeça do fêmur não está encaixada do teto acetabular da bacia. O defeito pode estar no colo do fêmur, na cavidade da bacia ou em ambos. Quando o defeito está no colo do fêmur indica-se esta cirurgia.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Aborda-se o fêmur, ele é redirecionado corretamente para a cavidade acetabular. A osteotomia do fêmur é fixada com uma placa metálica e parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança será internada , operada e receberá alta de 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Em geral não usamos gesso, porém a critério do cirurgião o gesso pode ser usado. O tempo de imobilização em geral é de 6 a 8 semanas e o apoio em pé só pode ser permitido se o RX mostrar que a cirurgia óssea está consolidada. A vantagem de não se imobilizar o paciente com gesso é que durante este período o fisioterapeuta pode intervir aumentando a amplitude de movimentos do quadril e procedendo exercícios em outras articulações e grupos musculares que foram operados concomitantemente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : As placas podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto. O médico decidirá o prazo para os retornos de controle. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DA BACIA [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Quando o defeito de encaixe da cabeça do fêmur na cavidade acetabular da bacia é devido a um defeito da cavidade acetabular a cirurgia de osteotomia da bacia é indicada.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : A bacia é abordada, são realizados procedimentos ósseos para aumentar o volume desta cavidade. São cirurgias complexas que exigem técnicas sofisticadas, são usados fios rosqueados ou parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada, operada e receberá alta entre 48 a 72 horas.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Em geral usamos gesso que deve permanecer em torno de 6 a 8 semanas. Após a retirada do gesso a criança poderá iniciar fisioterapia e ser colocada em pé.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Os fios ou parafusos podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto . O médico decidirá qual o período que o paciente deverá retornar para acompanhamento.[/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]CIRURGIAS ÓSSEAS - CIRURGIAS ÓSSEAS NO PÉ [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Quando o pé apresenta uma deformidade em valgo ou em varo, que não pode ser corrigida apenas com procedimentos tendinosos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : Os ossos do pé são abordados, corrige-se as deformidades ósseas e fixa-se a correção com fios metálicos ou parafusos.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : A criança é internada para cirurgia e deverá permanecer de 48 a 72 horas como pós-operatório.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : A criança deve permanecer com gesso por 6 semanas, nesta época os fios devem ser removidos, é colocado após a retirada dos fios, nova bota gessada. A criança poderá pisar no chão após a retirada dos fios ou de acordo com a prescrição médica.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Em geral é indicado órtese curta para manter a correção, o médico decidirá a tempo de retorno para controle.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif][/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]ESCOLIOSES [/FONT]
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[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]A escoliose é um desvio da coluna no plano frontal, porém se estudada com mais profundidade se verificará que a escoliose é uma torção tridimensional da coluna da criança.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]As escolioses podem ser progressivas e causam graves deformidades de tronco nos pacientes. As escolioses surgem principalmente nos pacientes tetraplégicos que não andam.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Indicação : Caso as curvas se mostrem progressivas através de exames sucessivos de RX, devem ser tratadas cirurgicamente.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Procedimento : A cirurgia é de grande porte, toda a parte de trás da coluna é exposta, nas lâminas ( parte da vértebra) são ancorados arames de aço , onde se prenderá as Hastes metálicas previamente moldadas no sentido de promover a correção da curva. Na parte restante dos ossos é colocado um enxerto no sentido de transformar toda a parte operada em um sólido bloco ósseo, mantendo assim a coluna equilibrada permanentemente. A anestesia deve ser extremamente cuidadosa. O sangramento pode chegar a 2 litros de sangue.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Hospitalização : Período médio de internação de 7 a 10 dias.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Pós-operatório : Os pacientes vão para a Unidade de Terapia Intensiva nas primeiras 48 a 72 horas, os pontos são removidos entre o 10o e o 14o dia pós-operatório. [/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Seguimento : Não se utiliza imobilização gessada, no máximo um colete plástico infra-axilar.[/FONT]
[FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Autores: Dra. Angela Maria Costa de Souza, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Ivan Ferraretto, [/FONT][FONT=Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]Dr. Paulo de Oliveira Machado [/FONT]
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